Intervenție nutrițională la pacienții spitalizați SARS-CoV-2 pozitivi

Specialiștii în nutriție și dietetică din cadrul asociației ANDID (Asociația națională a dieteticienilor din Italia), au elaborat un ghid de intervenție nutrițională pentru pacienții cu COVID – 19 spitalizați, pe care îl redăm mai jos tradus și adaptat în limba română de către nutritioniștii din cadrul centrului de nutriție integrată Nutriwell.

INTRODUCERE

Alimentația corectă și starea nutrițională optimă sunt elemente care permit tuturor oamenilor să fie mai rezistenți în prezența unor situații patologice. Literatura științifică a demonstrat că în medie, 45% dintre pacienții spitalizați sunt subnutriți sau au risc de malnutriție, situație care întârzie timpul de vindecare și crește timpul de spitalizare. Această situație nefavorabilă este detectată într-o măsură mai mare la populația vârstnică, cu masă grasă redusă, sarcopenie, una sau mai multe patologii cronice, și în general, cu un sistem imunitar mai puțin eficient decât cel al tinerilor. Pacienții SARS-CoV-2 pozitivi, spitalizați și simptomatici sunt expuși la aceeași probabilitate de evenimente adverse legate de malnutriție. Prin urmare, aceștia trebuie considerați ca având un risc nutrițional ridicat și necesită o evaluare timpurie pentru a începe un suport nutrițional adecvat.

Acest document își propune să ofere indicații practice pentru asistență nutrițională persoanelor cu o infecție și care solicită asistență la spital, în conformitate cu dovezile științifice și abilitățile medicilor și dieteticienilor implicați în asistența nutrițională a acestor pacienți.

NUTRIȚIA LA PACIENȚII CRITICI NON-VENTILAȚI MECANIC SAU CU VENTILAȚIE NON-INVASIVĂ (NIV)

Alimentația orală poate fi utilizată la pacienții care nu sunt ventilați mecanic, cu simptomologie ușoară. Trebuie avut în vedere faptul că infecția și terapiile medicamentoase aferente cauzează adesea simptome care pot împiedica alimentația orală, inclusiv hiporexia (scăderea poftei de mâncare), desaturarea / dispneea legate de masticatie, disfagie, disosmie (scăderea simțului olfactiv), disgeuzie (alterarea simțului gustativ), xerostomie (senzație de uscare a gurii) și simptome gastro-intestinale (greață, vărsături, modificări intestinale).

În special, la pacienții care necesită ventilație non-invazivă (NIV), aceste simptome pot avea un impact care nu face posibilă utilizarea căii enterale, mai ales dacă este prezentă o sondă de decompresie. În general, la pacienții ușor simptomatici prima abordare nutrițională nu diferă de cea recomandată pacienților cu risc de malnutriție sau subnutriție, adică administrarea de alimente și preparate naturale pe baza de alimente naturale modificate în consistență și în compoziție nutrițională.

Având în vedere că întreruperea ventilației asistate sau a oxigenoterapiei în timpul mesei poate duce la o scădere nedorită a saturației, poate fi util ca administrarea oricărui aliment lichid să aibă loc printr-o canulă: să fie evaluat de la caz la caz în raport cu sistemul NIV utilizat. În orice caz, hrana orală este posibilă, dieta trebuie individualizată, în funcție de prezența comorbidităților, capacității de mestecare și / sau de înghițire și a stării nutriționale.

APLICARE

La pacienții SARS-CoV-2 pozitivi, este necesară o monitorizare atentă și precisă, efectuată cu o sincronizare definită în raport cu stratificarea riscului. În cazul nerealizării sau al realizării parțiale a obiectivelor nutriționale identificate, va fi necesară:

• utilizarea suplimentelor nutritive orale hipercalorice și hiperproteice (ONS)

• utilizarea Nutriției Enterale (NE), în cazul în care abilitățile de înghițire sunt compromise, făcând nesigură utilizarea de alimente de consistență modificată și în caz de nerealizare a necesităților nutritive estimate în ciuda suplimentării orale

• NE post-piloric, în caz de disfagie cu risc ridicat de aspirație, în caz de greață sau dacă volumul gastric rezidual depășește 300 ml / 4h

• Nutriția parentală (NP) utilizată temporar, în timpul reabilitării deglutiției cu îndepărtarea sondei enterice, dacă este prezentă

• sprijin periferic NP sau Total Parenteral Nutrition (NPT), dacă nutriția orală sau enterală nu acoperă nevoile sau nu este posibilă.

Planificarea și suplimentarea meselor pentru pacientul care se hrănește per OS (oral)

Mesele trebuie să fie mici și dese și să ofere (în raport cu organizarea diferitelor setări de îngrijire) până la 2-3 gustări ( exemple de gustări: iaurt, budinci, înghețată, lapte îmbogățit cu lapte condensat / lapte praf + biscuiți.

Suplimente de pudră de proteine modulare (proteine din zer) pot fi adăugate la gustările alimentare naturale. În legătură cu nevoile individuale, utilizați suplimente orale hipercalorice (cel puțin 1,5 kcal / ml) și continut proteic ridicat (cel puțin 10 g de proteine la 100 ml).

O jumătate de sticlă poate fi, de asemenea, suficientă pe lângă una dintre gustările cu alimente naturale sau una sau mai multe sticle în raport cu presupunerile constatate. Pentru pacienții diabetici trebuie utilizate suplimentele specifice.

NUTRIȚIA LA PACIENȚII CU VENTILAȚIE MECANICĂ TOTAL INVASIVĂ (intubație endotraheală)

Calea enterală este de preferat la acești pacienți. Ghidurile ESPEN sugerează întârzierea începerii sale în caz de hipoxemie (Scădere a presiunii și a cantității de oxigen din sângele arterial) necontrolată și potențial letală, hipercapnie (exces de bioxid de carbon în sânge ) sau acidoză și sângerare a tractului gastrointestinal superior (ventilația mecanică pentru peste 48 de ore este unul dintre factorii de risc) și recomandăm ca NE să fie inițiată la pacienții cu hipoxemie stabilă, hipercapnie compensată și acidoză la sfârșitul sângerării.

Dacă se poate utiliza calea enterală, alegerea poziționării sondei la nivel pre- sau postpiloric depinde de funcționalitatea tractului gastro-intestinal și de riscul de aspirație al pacientului (Tabelul 1).

Cu toate acestea, la pacienții SARS-CoV-2 pozitivi cu sprijin ventilator total, cu necesitate de pronație (poziție aplecată) intermitentă, raportul risc / beneficiu trebuie luat în considerare prin evaluarea utilizării nutriției parenterale. În cazul NP, compatibil cu manevrele de asistență și toleranța individuală, mențineți un aport minim de NE cu un amestec polimeric pentru scopuri trofice (10 ml / h / 24h).

Tabel 1. Pacienți cu risc de aspirație

Sursă: ASPEN 2016

APLICARE

În faza inițială a unei stări acute, trebuie să se administreze alimentație scăzută în calorii (nu mai mult de 70% din cheltuielile de energie). Dacă ecuațiile predictive au fost utilizate pentru a calcula necesarul de energie, trebuie obținute în prima săptămână de spitalizare în terapie intensivă. Dacă evaluarea a fost făcută cu calorimetrie indirectă, contribuția poate fi crescută după primele 3 zile, până la atingerea a 80-100% din cheltuielile de energie măsurate.

La pacienții care nu pot atinge nevoile nutriționale în primele 7 zile de la inducerea NE, evaluați riscul / beneficiul individual de inițiere a NP.

`

DEFINIREA CERINȚELOR NUTRIȚIONALE: ENERGIE

Standardul pentru estimarea nevoilor energetice rămâne calorimetria indirectă. Alternativ, pot fi utilizate următoarele ecuații:

1.REE = VCO2 x 8,19
2. 20-25 kcal / kg / zi
3. Formula Harris și Benedict

În ceea ce privește parametrul antropometric al greutății corporale care trebuie utilizat pentru estimarea nevoilor de energie, se face referire la ceea ce este indicat în mod expres în tabelul 2.

Formula Harris și Benedict folosește în schimb greutatea actuală.

Pentru a calcula aportul energetic zilnic din NA, este necesar să se țină seama de aportul caloric furnizat de Propofol (1,1 / 2,2 kcal / ml), dextroză (4 kcal / g) și citrat de trisodiu (3 kcal / g) dacă este prezent în terapie. În general nu este recomandat aportul excesiv de calorii.

Tabel 2. Greutatea de referință pentru estimarea nevoilor energetice

DEFINIREA CERINȚELOR NUTRIȚIONALE: NUTRIENȚI

Ghidul de referință pentru pacienții din zonele critice sugerează atingerea unui aport proteic de 1,3 g / kg / zi până la un maxim zilnic de 2-2,5 g / kg greutate ideală (IMC 25 kg / m2) la pacientul obez. Suplimentarea cu glutamină nu este recomandată la pacienții aflati la terapie intensivă (cu excepția cazurilor de arsuri și traume).

Administrarea de glucoză (NP) sau carbohidrați (NE) nu trebuie să depășească 5 mg / kg / min. Administrarea intravenoasă a lipidelor (inclusiv sursele lipidice non-nutritive) nu trebuie să depășească 1,5 g / kg / zi și trebuie adaptată la toleranța individuală.

Amestecurile nutriționale cu doze mari de omega 3 (de 3 până la 7 ori mai mult decât recomandarea pentru un adult sănătos egală cu 500 mg de EPA + DHA) nu trebuie administrate ca bolus și nu trebuie utilizate în mod obișnuit. Se pot utiliza amestecuri nutritive îmbogățite în omega 3 în doze nutritive. Emulsiile lipidice îmbogățite cu EPA + DHA (ulei de pește în doză egală cu 0,1-0,2 g / kg / zi) pot fi furnizate la pacienții cu NP.

În cazul NP, se recomandă suplimentarea cu vitamine și oligoelemente. La pacienții bolnavi critici, cu niveluri reduse cunoscute de vitamina D (25-hidroxi-vitamina D <12,5 ng / ml sau 50 nmol / l), se poate administra suplimentarea cu vitamina D3, în funcție de rolul posibil în răspunsul imun la infecții virale.

Necesarul total de lichide este de aproximativ 1,2-1,5 l / zi cu adaptarea cantitatii în raport cu evoluția condițiilor clinice (de exemplu, edem, febră, diaree etc.) .

RECOMANDĂRI SUPLIMENTARE

1. S-a demonstrat că producția de CO2 nu este modulată / redusă eficient utilizând amestecuri enterale cu un conținut scăzut de carbohidrați. Creșterea CO2 pare mai mult legată de creșterea caloriilor totale decât de prezența carbohidraților.

2. Aproximativ 20% dintre pacienții SARS-CoV-2 pozitivi prezintă simptome gastro-intestinale (dureri abdominale și diaree), atât din cauza infecției virale în sine, cât și ca efect secundar al medicamentelor antivirale și antibiotice. Echilibrul microbiomului intestinal este adesea modificat și NPT îl agravează. Ori de câte ori este posibil, mențineți regimuri minime de NE sau hrană per os. Pe pacientii chinezi, probioticele au fost utilizate pentru a reduce riscul de translocare bacteriană, chiar dacă utilizarea antibioticelor ar putea reduce semnificativ eficacitatea acestora.

3. Luați în considerare suplimentarea cu proteine din zer – 40 g pe zi, imediat ce pacientul prezintă reabilitare respiratorie sau motorie. Aportul trebuie să aibă loc simultan sau imediat după fizioterapie / exercițiu.

4. În cazul NA (în special NP), acordați atenție pacienților cu risc ridicat de sindrom de realimentare (Refeeding Syndrome) (tabelul 3). În aceste cazuri, începeți cu aproximativ 5-10 kcal / kg / zi ajungând la 15-20 kcal / kg / zi după aproximativ 3 zile de la inducție. Nu administrați mai mult de 30 ml / kg curent / zi de lichide totale. Cu aproximativ 30 de minute înainte de începerea NA, administrați 300 micrograme de tiamină și continuați cu administrarea zilnică timp de cel puțin 7 zile.

SURSA: ANDID – ASSOCIAZIONE NAZIONALE DIETISTI, 30 martie 2020, traducere in limba română Alexandra Lungociu nutriționist – dietetician, Nutriwell – Centru de Nutritie Integrata Cluj Napoca